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第895期(总第895期) 2016年12月15日   本期四版  上一期  下一期  更多期次  
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RIGHT诞生记

医学指南领域首个由中国学者牵头制定的国际标准诞生



作者:校报记者团报道





题记这是我们第二次走进兰州大学基础医学院循证医学研究所的办公室。两年前,我们采访了中心主任杨克虎教授,因为他带领团队申报的“探索‘循证医学’教学模式,培养拔尖创新人才”项目,获得了2014年国家教学成果二等奖,这是兰州大学医学领域迄今唯一一个国家级的教学成果奖。这一次,是因为该团队牵头制订的国际指南报告RIGHT标准,在AnnalsofInternalMedicine发表。RIGHT是目前唯一一个同时适用于卫生系统、公共卫生和临床医学指南的标准,也是唯一一个由中国学者牵头制定的国际实践指南标准。为什么该标准会诞生在兰州大学循证医学中心,这其中又有哪些鲜为人知的故事,我们带着强烈的好奇心,再次走访了该研究的两名负责人,陈耀龙老师和杨克虎老师。
出发,前往循证医学界的麦加之城

      制订这部指南报告标准最初的思路,要追溯到6年前。2010年年初,杨克虎教授在循证医学中心的工作会议上,提出“向一流学习,做一流研究,出一流成果”的未来中心发展目标。他强调,“想要出一流成果,首先就要去循证医学最好的地方去学习,学习他们的理念、方法和模式,此外,循证医学所囊括的内容和知识点非常丰富,我们应该从哪里入手,才能既发挥我们自身的优势,又能够尽快走到世界前沿去,这是非常值得去学习和思考的”。就这样,2010年9月,作为第一个被中心派出学习的人,陈耀龙老师踏上赴加拿大访学的道路,前往麦克马斯特大学进行为期半年的交流学习。
麦克马斯特大学虽然并不如哈佛大学、牛津大学知名,但循证医学却在此发源,被称为循证医学界的“麦加”
圣地,每年都有来自全世界各个国家的老师和学生前去学习和交流。在那里陈耀龙老师遇到了循证医学之父、循证医学学科的创始人 GordonGuyatt教授,以及他在麦大的指导老师,临床流行病学与生物医学统计学系主任、GRADE工作组的主席 HolgerJSchünemann教授。“在麦克马斯特大学学习的感觉很奇妙”,陈耀龙老师非常怀念这段时光,“你想想看,一个初出茅庐的青椒,跟所在领域的创始人一起聊天,喝咖啡和讨论课题是什么感觉?就像一个学音乐的人跟贝多芬,一个学绘画的人跟达芬奇,一个学物理的人跟牛顿讨论的感觉一样。很多人终其一生可能都没有这个机会,不是因为他们不优秀,而是对于很多传统学科而言,他们的创始人早已不在世”。所以,在这里的每一天,陈耀龙老师都倍加珍惜。他如饥似渴的吸收着每一粒循证的养分,阅读着学校图书馆书籍里面与循证医学相关的每 一 行 文字,寻找一 切机会跟 循证 医 学不同研究方向 的 教 授 交流、学习和请教。
“这半年的学习对我循证医学基础知识的提升来说,至关重要,更为重要的是,我了解到了麦克马斯特大学的循证医学研究人员是如何发现、思考和解决科研问题的,这一点对我而言更为重要”陈耀龙老师回忆道。
回归,确定循证指南为中心的战略发展方向

     2011年3月,陈耀龙老师完成半年的访学,回国后迫不及待跟杨克虎教授分享了他的收获,并反复商量后,最终把自己未来的研究方向锁定到循证指南的方法学研究方面。因为他发现,一方面,循证医学产生的证据要真正转化出去造福大众,循证指南是一座最重要的桥梁。另一方面,循证指南是目前循证医学领域研究的最前沿,GordonGuyatt教授和HolgerJSchünemann教授正在致力于推广和传播指南领域的重要内容,证据质量与推

荐强度的GRADE分级方法。但当时国内几乎没有人了解其核心方法与关键技术,国际上真正掌握的也仅有麦克马斯特大学等少数机构。在与杨克虎教授进一步深入讨论后,陈耀龙老师向 GRADE工作组提出筹建GRADE中国中心的申请。在经过答辩和考察后,2011年9月,GRADE中国中心正式在兰州大学落户,GRADE工作组主席HolgerJSchünemann教授从加拿大专程前来为中心揭牌。这是当时除了麦克马斯特大学外,全球第二个GRADE中心,也是迄今亚洲地区唯一的GRADE中心。GRADE中国中心的建立,为GRADE在中国的快速推广和传播起到重要推动作用,从2012年到2016年的5年间,GRADE中国中心在中国(包括台湾地区)举办了近百场培训班、研讨会和讲座,发表了数十篇介绍和解读GRADE方法学的论文。

为进一步加快向一流学习的步伐,杨克虎教授后续又派出中心2位老师和1名学生赴麦克马斯特大学交流。同时,2012年5月,兰州大学循证医学中心主办了 “2012兰州·国际临床实践指南暨GRADE研讨会”,来自10个国家和4个国际组织的16位循证医学专家相聚兰大,为如何助力中国的循证指南,提升中国循证研究能力出谋划策。这次研讨会的成功举行,也为后来国际指南报告标准的诞生,奠定了重要的基础,其中40%的国际专家,后来都参与到了RIGHT的制订中去。

选题,三易其稿最终聚焦报告标准

     2012年9月,在工作3年后,陈耀龙老师选择了继续攻读杨克虎教授的博士。师生二人经常在办公室里讨论最多的一个话题是,如何选一个真正有意义、有价值的博士课题。陈耀龙老师第一次的选题为《卫生系统中指南制定的方法学研究》,杨克虎教授认为题目过于宏观,是属于一个研究人员终身的课题,而非博士阶段的选题。第二次的选题为《针灸临床实践指南报告规范研究》,杨克虎教授认为太局限了,而且本身不是针灸临床医师,对针灸领域了解不够系统深入。第三次的题目,最终确定为《指南报告规范的循证研究及其在中医药领域的应用》,即研发指南的国际报告标准,并将其应用到中医药领域,之所以增加了中医药的内容,是因为循证医学目前没有博士点,杨克虎教授在中西医结合博士点招生。

选择这个题目,一方面,指南在循证医学领域的作用和意义非同小可,是陈耀龙老师从麦克马斯特大学回来后一直的研究方向;另一方面,研究的报告标准是目前医学界关注的焦点,陈耀龙和杨克虎老师很早就在关注,并于2010年在《柳叶刀》杂志一起发表过一篇有关中国研究报告标准的评论。而将二者结合起来的想法,也是源于课题组此前对国内外指南报告质量低下的关注,不同国家和不同组织发布的指南报告格式和内容差异性很大,对于指南的传播和应用造成了很多困难和障碍。此外,国内外现有的指南报告规范,要么已经过时,要么不适用当前指南的要求,以及研制方法不符合国际现有的规范。就这样,在三易其稿后,陈耀龙老师的博士课题正式启动了。

再出发,完成从知到行的跨越

       题选定了,但如何将做出来的成果得到同行的认可,尤其是作为一项标准让国际认可,是摆在他们面前的一个重要挑战。在全面评估和分析了现有优势和不足后,课题组认为有两个关键问题需要解决,一是应该严格按照国际标准研发的方法和流程,经得起科学的考验;二是需要组建一个国际化的研发团队,而且团队里面的成员应纳入指南领域和报告标准领域两方面的顶级科学家。解决这两个关键问题,需要到一个更高的层面上去学习,既能够学到制订标准和规范的方法,又能够有助于组建一个更加国际化的研究团队。此时,作为在全球卫生领域具有最高权威性和影响力,并为190多个国家和地区生产指南的世界卫生组织,成为了最佳选择。于是,2013年9月,在申请到美国中华医学基金会CMB师资进修计划的奖学金后,陈耀龙老师带着问题和任务,来到了位于瑞士日内瓦的世界卫生组织总部。如果说加拿大麦克马斯特大学给了他最纯正和严格的循证医学和临床指南方法学的训练,那么在世界卫生组织总部的半年时间,则真正教会了他什么是国际视野和全球思维。在这里陈耀龙老师跟随他博士的第二导师,世界卫生组织指南评审委员会的SusanNorris教授,一起负责世界卫生组织指南的研究和评审工作。世界卫生组织每年有几十部指南申请制订,但真正能够通过严格评审并最终发布的仅有十余部。由于低通过率,陈耀龙老师亲眼见到好几次世界卫生组织的官员来找SusanNorris教授理论,甚至争吵。但不合格就是不合格,曾在美国大学执教,具有深厚循证医学学术背景的SusanNorris教授绝对不会妥协,不管对方是多么高级别的官员。她经常挂在嘴边的一句话是 “我们是WHO指南的守门人,一部好的指南可以造福上百个成员国,一部低质量的指南也可能误导和危害数千万患者,所以,我们一定要非常严格,时刻做到循证、公平、客观”。

“我在日内瓦的工作快乐而忙碌,因为只有180天,每一天都特别的宝贵。为了充分挤出时间学习,同时也为了节约生活费,我晚餐常常吃西红柿鸡蛋面,超市里面买好面条,西红柿和鸡蛋花2分钟炒好,然后跟面条一起煮,不到5分钟,已经吃完把锅都洗了。但有时候还是想改善一顿生活,那就是去超市买猪蹄,在这个生活成本高的吓人的国际化大都市,那是最便宜的肉类。一个大猪蹄只需要2瑞士法郎,当地人不想吃也不会吃。买回一个煮熟后足足够啃2顿。虽然每周都在吃猪蹄,但还好没对它产生过敏,回国后继续会吃。”陈老师回忆起他在瑞士生活的一个小插曲。

对于陈耀龙老师的博士选题,SusanNorris教授非常感兴趣和支持,并一起帮助制订了实施计划,以及共同向该领域的顶级专家发出了邀请函。很快,由于该课题的重要性和影响力,他们收到了当时国际指南协会(GIN)的主席AmirQaseem教授,国际报告规范协作网(EQUATOR)指导委员会成员AnaMarusic教授,国际指南评价工具工作组(AGREE)主席MelissaBrouwers教授,原牛津大学循证医学中心主任,现澳大利亚邦德大学循证医学中心主任PaulGlasziou教授等专家的积极反馈,表示愿意参加到该标准的制订当中来。再加上陈耀龙老师在麦克马斯特大学的导师,GRADEG工作组主席 HolgerJSchünemann教授,以及2012年前来参加兰州国际指南研讨会的其他专家,一个“超级”国际研究团队组建成功。

历练,黄沙吹尽始见金

       2014年3月,陈耀龙老师从日内瓦回到兰州,有了科学的方法,有了国际化的团队,并不代表这个项目就会一定成功。接下来的整整一年半,对陈耀龙老师来说,是快乐也是煎熬。因为这是不同于一般项目的国际标准研发,所以每一步工作都必须非常严格,小心翼翼。“我相信任何一个在科研方面有重要发现或进展的人,都有着旁人不可知的艰辛。”陈耀龙老师回忆到,“最折磨的还不是项目本身,而是这些大咖们。因为他们平时都是超级忙碌,要让他们每一个人都全程参与,并及时反馈对项目的建议,是一件极其困难的事情。这不同于其他研究,你把实验做好了,数据收集了,就可以写文章了。标准的研制,关键在于参与制订标准的专家组成员思想的统一和共识的达成。每个专家有每个专家的背景和学术观点,想要让他们彼此认可,以及同意其他人的观点,除了项目本身做到尽可能完善外,还要学会如何沟通与协调,如何说理和说服,要懂得勤写邮件,会写邮件。有的专家一天就要收到300封来自于全世界各地的邮件,如何让他及时关注并按时回复我的这封邮件,是需要很大技巧的。”陈耀龙老师回忆到。“在进行德尔菲法调研的时候,有些专家回复邮件非常及时,甚至当天就回复了自己的反馈,但有些专家需要一周甚至一个月都不回,需要反复被提醒,但又需要特别注意语气和措辞。另外,很多情况下,对同一个问题,不同的专家反馈过来的意见很是不一样,甚至是相反的,这就需要底下做很多功课,对双方的观点进行比较分析,用数据和证据去说服他们,让他们乐于接受。”有时候,陈耀龙老师回复一封邮件,需要思考和准备整整一周甚至更久。

2015年6月,在经过了3年时间近1000个小时的努力后,指南报告规范的关键部分已经完成。同时,陈耀龙老师的博士课题顺利通过答辩,接下来的工作就是撰写英文的研究报告和要发表的英文论文。因为这不是一篇普通的论文,而是一份国际标准,所以,里面的每一句话甚至每一个单词都需要反复推敲和斟酌。经过整整一年20余位专家修改了近百稿后,包含了22个条目,近2万字的文稿,终于完成,开始了投稿。“其实,我们的投稿过程还是比较顺利的,因为这个项目在进展过程中,阶段性的成果已经受邀多次在国际会议上进行过汇报,不少同行和期刊的编辑对它表示出很浓厚的兴趣。这其中包括《内科学年鉴》的主编ChristineLaine博士,她非常期望我们能够将成果发表在她们的杂志上。《内科学年鉴》创刊于1927年,是美国医师协会的官方刊物,2016年影响因子16.59。它跟《新英格兰医学杂志》,《柳叶刀》,《美国医学会杂志》和《英国医学杂志》一起被并成为临床医学期刊的BIGFIVE(GarrowJ,ButterfieldM,MarshallJ,WilliamsonA.Thereportedtrainingandexperienceofeditorsinchiefofspecialistclinicalmedicaljournals.JAMA.1998;280(3):286-7.)。课题组经过商量后,也认为该杂志是比较符合我们的发表意向。因为一方面,相对于其他顶级期刊,《内科学年鉴》每年发表的指南数是最多的,所以更需要该标准来指导其指南的报告。另外一方面,这篇文章将优先送审和编辑,以便尽快让这份标准见刊。课题组7月份投的稿件,8月份3名审稿人就返回了全部的修改意见,因为之前的工作细致、扎实,审稿人提出的需要修改的地方很少。9月,《内科学年鉴》正式通知这篇论文被接受。接下来的一个月里面,课题组跟编辑进行了几次沟通,就文字和表述进一步润色和完善。2016年 11月 22日,AReportingToolforPracticeGuidelinesinHealthCare:TheRIGHTStatement正式被《内科学年鉴》在线发表。

“正确”的路,从一个国际标准到一系列国际标准

       在科研领域,每一项重大的课题,为了便于沟通和协调,也为了后期更好的推广实施,研究人员们都会额外给课题起一个响亮名字。比如临床试验研究方案的报告规范,缩写叫 SPIRIT(StandardProtocolItems:

RecommendationsforInter-ventionalTrials),SPIRIT即精神或灵魂;系统评价的报告规范,缩写为 PRISMA(PreferredReportingItemsforSystematicReviewandMeta-analysis),PRISMA意为棱镜。国际实践指南报告规范研究也一样,课题组反复讨论后,确定从该项目全称的每个单词里面取一个字母,组成一个新的单词,即RIGHT(ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealThcare),不仅意味着这将是一个正确的项目和标准,也蕴含着此后RIGHT团队将继续沿着正确的方向和道路,越走越远。

另一方面,在报告规范领域,最成功模式,不是一个课题组仅生产一个标准,而是就一个主题,制订出一系列标准和规范。比如系统评价的报告规范PRISMA,旗下拥有PRISMA forAbstracts,PRISMA Equity,PRISMAHarms,PRISMAIndividualPatientData,PRISMAforNetworkMeta-Analyses,以及PRISMAforProtocols六个标准,并会根据系统评价本身的发展,进一步扩充和完善。而其母文件PRISMA从2009年发表至今,已经被引用了18600多次,同时已经被翻译为了7种语言。

RIGHT项目也是一样,课题组此次在内科学年鉴发表的只是其母文件,目前已经启动了 RIGHT forprotocols,RIGHT foracupuncture,RIGHTforTCM子项目,未来几年 会 持 续 启 动 RIGHTforvaluesandpreference,RIGHTforconflictsofinterest和其他子项目。RIGHT除英文版外,已经有意大利、法国、克罗地亚、西班牙和德国的科学家正在致力于翻译并在各自国家传播和推广这部标准。

近期,课题组的这篇论文被《内科学年鉴》发表后,快速引起国内循证医学和临床医学同行的关注,中国医师协会循证医学专委会主任委员,北京大学姚晨教授评论到:医学研究的标准和规范制订,长期以来一直掌握在欧美专家手中,中国人能够参与其中已属不易,此次兰大团队能够牵头引领该标准的制订,其意义不仅体现出他们的研究实力,更重要的是,证明了我们国家的医学科研人员,在国际标准和规范的制订上,终于有了话语权,这的确是一件让我们振奋的事情。这项工作的长期意义,可能还得再过若干年才能被进一步发现。



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